Nº de REGISTRO
001702
SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA
(Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública,aprobado por D.S. Nº 043-2003-PCM)
I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN:
 
II. DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y Nombres / Razón Social Documento de Identidad
DOMICILIO
Av. / Calle / Jr. / Psje. / Nro. Domicilio / Urbanización
 
UBIGEO
Departamento Provincia  Distrito
 
Correo electrónico
Teléfono de domicilio
Teléfono celular
III. INFORMACIÓN SOLICITADA (Máximo 500 caracteres)
IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN


V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (Marcar con check)
Copia Fedateada o Autenticada
Disquete
Indicar otro:

OBSERVACIONES (Máximo 500 caracteres)

caracteres

Fecha y Hora de Recepción